مهمترین عامل موفقیت در درمان، هماهنگی میان بیمار و درمان است
مصاحبه با دکتر احترامی
مهمترین عامل موفقیت در درمان، هماهنگی میان بیمار و درمان است
آقای دکتر لطفا در رابطه با روش‌های درمانی برایمان توضیح دهید.
زمانی که در مورد درمان صحبت می‌کنیم ذهن ما ناخواسته به سمت مفاهیم و ابعاد جسمانی درمان معطوف می‌شود. همانند بیماری‌های عفونی، مغزی و….، ولی جای خوشحالی است که از چند دهه پیش بحث مداخلات مراقبت اجتماعی و باز پروری و روانشناختی در همه جای دنیا مورد توجه واقع شده است. خصوصاً در مورد ایران هم این کارصورت گرفته است. در حال حاضر مفهومی وجود دارد بنام مولفه‌های اجتماعی موثر بر سلامت که خوشبختانه کشور ما هم درگیر جدی این بحث شده است.
در همین زمینه جالب است بدانید که سال‌ها قبل از اینکه ما بتوانیم داروهای آنتی بیوتیک را پیدا کنیم، شیوع سل بعنوان یک بیماری کاملاً عفونی، خود به خود کاهش یافته بود بعبارتی ورود داروهای آنتی بیوتیک،تاثیر بسیار کمی بر میزان کاهش بیماری(یا افزایش موفقیت)سل داشت. این امر درمورد مدل‌های دیگر هم صادق بود. چه از نقطه نظر ظهور بیماری‌ها، چه ازبین رفتن آنها. این موضوع بدین معناست که مؤلفه‌های اجتماعی در بروز بیماری‌های جسمی نقش تعیین کننده‌ای دارند. کما اینکه این امر در حوزه‌ی بیماری‌های روانشناختی هم به وضوح مشهود است. شما بیماری استرس را در نظر بگیرید، پس از وارد شدن استرس ،شرایط ایجاد اختلالات جسمی و روانی فراهم می‌شود. درواقع استرس زمینه‌ی اجتماعی دارد.
آنچه دراین میان مهم است در هم تنیدگی مفاهیم جسمانی، روانشناختی ، اجتماعی و ابعاد اعتیاد است. که اساساً بعنوانBiosocialspritual یا مدل‌های معنوی اجتماعی شناخته می‌شود.
بعدها این تفکر باعث شد مدل‌هایی در درمان یا تغییر رفتار بشر به کار گرفته شوند که در این بخش توجه جدی به حوزه‌ی اجتماعی الزامی است. از اینرو نمی‌توان تنها به وجه جسمانی بیماری اشاره کرد تنها زمینه‌های پزشکی و فیزیولوژیکی را در نظر گرفته و مابقی ابعاد را نادیده گرفت. بعنوان مثال بیماری قلبی یا دیابت دیگر یک بیماری صرف جسمانی قلمداد نمی‌شوند؛ چرا که مؤلفه های اجتماعی در ایجاد و بروز این بیماری ها دخالت دارند.
مدل‌هایی که به نقش مؤلفه‌های اجتماعی توجه خاص داشتند از سال‌ها پیش فعالیت خود را شروع کرده‌اند. این مدل‌ها مؤلفه های اجتماعی موثر بر عوامل وضعیت روحی و روانی افراد در نظر گرفته می‌شوند. این واقعیتی است که در حال حاضر پژوهشگران به آن پی برده‌اند.
قضیه‌ی شرطی شدن پاولف نیز بر همین اساس قابل توجیه است. یعنی قضیه‌ی شرطی شدن نیز بستگی به شرایط اجتماعی دارد.
آیا به همین علت است که میبینیم مداخلات اجتماعی در افزایش بهبود جسمی افراد دخیل بوده‌اند؟
بله در سال ۷۸ تصمیم گرفتیم تا برای آشنایی با مفاهیم و منابع TC ، از تجربیات کشورهای دیگر نیز استفاده کنیم. این مفاهیم پس از گردآوری ، طی چندین جلسه با کارشناسان مواد مخدر و آنهایی که در زمینه اعتیاد کار می‌‌‌کردند به مشورت گذاشته شد. سوالات اساسی مانند شرایط پذیرش در TC چیست؟ یا پرسنل TC باید چه شرایطی داشته باشند؟ در دفترچه‌هایی تدوین شد. دفترچه‌ها به استان‌ها ارسال شد. برای کار بر روی این سوالات، ما در ابتدا یک کارگاه ۵ ،۶ روزه برگزار کردیم . هدف از برگزاری این کارگاه، انتقال مفاهیم گردآوری شده به اعضا بود. اعضا پس از آشنایی با مفاهیم در کارگاه دوم که به مدت ۱۰ روز تشکیل شده بود شرکت کردند. در این کارگاه افراد با مفاهیم بصورت عملی‌تر و کاربردی‌تر آشنا شدند. تقسیم وظایف صورت گرفت و هر یک از افراد ملزم به انجام پاره‌ای از کارها شدند. در این مرحله یک قدم به هدف اصلی نزدیکتر شدیم. چرا که افراد که نزدیک به ۵۰ نفر بودند، خود را در شرایط تغییر محیط اجتماعی بسته قرار دادند.
در این مرحله یکسری سوالات استخراج شد و پس از تبدیل به دفترچه به کارشناسان استان‌ها واگذار گشت تا به مدت یک تا دو ماه روی آنها کار کنند.
پاسخ این سوالات پس از کار کارشناسی به دفتر اعتیاد بهزیستی برگشت داده شد. تشکیل کارگاه سوم مبتنی بر نظراتی بود که این کارشناسان در مورد سوالات کارگاه پیشین ارایه کرده بودند. علاوه بر اینکه در این دوره که بمدت ۱۵ روز برگزار گردید، تاکید اصلی بر کارکردهای عملی‌تر بود. بدین صورت که مثلاً یک نفر آشپزی می‌کرد، یک نفر مسوول نظافت بود و کارهایی از این قبیل. همه‌ی این امور بدین جهت ساماندهی شده بود که افراد درگیر مسائل شوند تا به عینه به مفاهیم برسند.
در انتها به کمک دستاوردهای این دوره‌ها، دستورالعملی نوشته شد. دستورالعمل جمع بندی اطلاعاتی بود که از تلاش دوستان بدست آمده بود. طرح TC اولیه در کشور ما بدین صورت تدوین شد.
جالب است بدانید در جلسه‌ای که با بعضی از مسوولان اعتیاد و TC کشور انگلستان در وزارت امور خارجه داشتیم، آنها پس از شنیدن توضیحات و تنایج ارزیابی این روش به صراحت اذعان داشتند که این طرح،کامل است و چیز اضافه‌ای وجود ندارد که به آن اضافه کنند.
در سال‌های اولیه وجه مدرن بودن TC کشور ما به تأیید کارشناسان سایر کشورها نیز رسیده بود. علاوه براین که TC جاری در کشور ما، تفاوت‌هایی باTC اولیه و سنتی دارد و طرح TC پیاده شده در کشورما،کاملاً یک طرح گرته برداری شده نبود. همه‌ی کارشناسان درتدوین دستورالعمل TC مداخله داشتند. با این پیش فرض که قرار بر آن بود که هر ساله در این دستورالعمل بازنگری صورت گیرد. میتوان گفتTC که در کشور طرح ریزی و راه‌اندازی شد یک TC عملکردی و حرفه‌ای بود.
نظر شما درمورد میزان جواب دهی و بازدهی واقعی TC که بطور جدی از سال ۷۹ شروع شده چیست؟ آیا مدت ۶ ماه برای درمان ، زمان مناسبی است؟
برای پاسخ به این سوال میتوان ملاک ها و معیارهای مشخصی را در نظر گرفت. مثلاً معیار اینکه طرح دولتی باشد یا غیر دولتی، از مدل‌های اجتماعی پیروی کند یا از مدل‌های دیگر….
درآن مدل‌هایی که در سال‌های اول تاسیس TC در بندر عباس برگزار شد، در حدود ۸۰% پاکی بالای یکسال داشتیم . این رقم در TC اصفهان ۵۱% بود .
با ارزیابی که از این اعداد بدست می‌‌آید در می‌‌‌یابیم که در واقع چنین بازدهی بالایی منتج از اصول جاری درTC و دستورالعمل‌های مدون آن است. این کارکرد منفک از رویکرد افراد و منابع دیگری است که در خدمت TC هستند. در عین آنکه ما معتقدیم برای کارکرد بهتر، نیازمند یک پایش دائمی هستیم.
به نظر شما مفهوم بهبودی در اعتیاد چیست و اساساً آن را چگونه تعریف میکنید؟
فکر می‌کنم وقتی فردی ناسالم نباشد، بالطبع سالم است . شاخص‌هایی که برای تعریف فرد ناسالم می‌‌آوریم ، شامل سه ویژگی عمده است: ۱- خودش از دست خودش در عذاب باشد، ۲- اطرافیان از شیوه‌های عملکرد فرد ناراضی باشند، ۳- یا عملکرد اجتماعی صحیحی نداشته باشد. این تعریف مترتب بر هر عملکرد بیمارگونه است.
میبینیم که فرد معتاد این سه ویژگی را دارد. اگر ما بتوانیم هر کدام از این ویژگی‌ها تغییر دهیم یک قدم به بهبودی نزدیکتر شده‌ایم . بعنوان مثال کاری بکنیم که فرد از خودش راضی باشد. از نقطه نظر اجتماعی رویکرد غالب در خصوص فرد سالم آن است که فرد توانایی انجام وظایف اجتماعی خودش را داشته باشد. ضمن اینکه از انجام این وظایف حس بدی نیز نداشته باشد.
بنابراین بهبودی از نظر بنده به معنای فراهم آوردن زمینه‌ای است که در آن، فرد درتعامل سالم با این سه وجه یعنی خودش، دیگران و وظایف فردی و اجتماعی‌اش قرار گیرد. در مدل‌های اجتماعی این اتفاق مهم میتواند صورت گیرد.
از نظر شما بسترهای بازتوانی باید چه شرایطی داشته باشند تا شاهد عملکرد بهتر مدل‌ها باشیم؟
فکر می‌کنم ما باید ذهنمان را باز نگه داریم و به صورت از پیش تعریف شده دوباره هیچ موضوعی قضاوت و ارزشیابی نکنیم. چراغ‌های روشنی وجود دارند که در این صورت ما را به سمت درست هدایت می‌کنند.
طبیعتاً، اولین و مهمترین موضوع داشتن شرافت و اخلاق در این عرصه است. دومین موضوع استفاده از روش مناسب است. شناخت روش درست به ما کمک می‌کند تا از درستی مسیر مطمئن شویم؟
بنابراین برای ایجاد بستر مناسب، ابتدا باید فرضیاتی بر مبنای اصول اولیه‌ی انسان شناختی مانند شرافت و عدل بسازیم، سپس از بطن آنها مدل‌های عملیاتی استخراج شود. همچنان‌که میتوان در ارزیابی آن مدل‌ها به موقعیت خود نیز پی ببریم.
مهمترین عاملی که در موفقیت درمان تأثیرگذار است، هماهنگی میان بیمار و درمان است. در واقع در مدل‌هایی که عرضه می‌شوند حتماً باید شرایط خاص منطقه‌ای و کشوری منظور شده باشد، به عبارتی درست نیست که برای همه‌ی افراد با یک مدل نسخه بپیچیم. مثلاً بگوییم TC برای همه‌ی افراد مناسب است، یا اینکه همه‌ی افراد را به کمپ هدایت کنیم. هر کسی با روشی خاص میتواند این مسیر را طی کند. تلاش ما باید این باشد که روش‌های متنوعی را به افراد عرضه نماییم. هر چه تنوع درمان بیشتر باشد ما به عنوان متولیان امر عقلانی‌تر برخورد کرده‌ایم.
در حال حاضر مراکز بازتوانی به چند صورت در کشور فعالیت می‌کنند؟
موضوعی که در برنامه‌ریزی‌های کلان باید به آن پرداخته شود، تناسب شرایط مالی، وضعیت بیمار و موضوعات اخلاقی با یکدیگر است. در این میان باید به دنبال روش‌های ارزان قیمت باشیم. البته ارزان بدین معنا نیست که آن روش بد است. بلکه به معنای تناسب روش با محصولی است که ارایه می‌شود. به عبارتی استفاده از شیوه‌هایی که به بهبود بقیه هم کمک کند. مثلاً اگر یک بیمار معتاد در مدل‌های ۱۲ قدمی معتقد است باید پیام بهبودی را به دیگران انتقال دهد، این یک شیوه‌ی مناسب است.
بنابراین مدل‌های موجود باید متنوع باشند، با قیمت‌های مناسبی ارایه شوند؛ در دسترس باشند و در آنها سیستم ارجاع وجود داشته باشد. میبینیم بر اساس مدل درمانی که ارایه می‌شود، تخصص‌های مختلفی را می‌توانیم تعریف کنیم. در حال حاضر برنامه‌های متنوعی وجود دارند: برنامه‌های اقامتی بلند مدت و کوتاه مدت، برنامه‌های کاملاً منطبق بر دارو و یا کاملاً غیر دارویی ….
آیا این امکان وجود دارد که به یک طرح جامع از تلفیق طرح‌های ایمان مدار و TC یا سایر شیوه‌های درمانی رسید؟
این یک شیوه‌ی جدید نیست؛ چرا که به شکل‌های متنوعی در تمام دنیا در حال اجراست. در حال حاضر مفاهیمی که در مدل‌های ۱۲ قدمی در طرح‌های اقامتی کوتاه مدت ارایه می‌شوند در واقع تلاشی است برای اینکه به این طرح تلفیقی برسیم. این تلاش به نوبه‌ی خود بسیار ارزشمند است. اگر چه این انتقاد به آن وارد است که مستند سازی‌های خوبی در مورد آن صورت نگرفته یا حداقل در دسترس بودن آن هنوز به طور کامل تحقق نیافته است.
منظور شما از سیستم مستند سازی چیست؟
مستند سازی به ثبت مواردی که برای کل سیستم مهم است. مانند اینکه کل این طرح از چه زمانی آغاز به کار نموده است؟ از چه زمانی این طرح‌ها رشد کرده‌اند؟ از چه زمانی تغییرات اعمال شده‌اند؟
آیا امکان تلفیق نمودن مستند سازی‌هایی که در جمعیت تولد دوباره در زمینه‌ی درمان شده با روش TC وجود دارد؟ اگر جواب مثبت است، در مورد چگونگی آن توضیح دهید:
بله این امر امکان‌پذیر است. می‌دانیم TC بر مبنای اصول ۱۳ گانه‌ای اداره می‌شود که بسیار منطقی هستند. مثلاً یکی از آن اصول این است که ما کنار یکدیگر هستیم؛ اما تصمیم بر آن است که تغییر کنیم. این اصل در مدل‌های ۱۲ قدمی هم وجود دارد. می‌خواهم بگویم که در اصول تفاوتی وجود ندارد. اگر اختلافی دیده می‌شود در ساختارهای اجرایی است.
به عنوان نمونه وقتی کسی وارد TC می‌شود در نقش یک تازه وارد، باید از گروه نظافت شروع کند. در حالیکه در مدل‌های تولد دوباره به تازه وارد گفته می‌شود تو باید بنشینی و من خدمات به تو عرضه کنم.
در اینجا مهم آن است که ببینیم کدامیک از این روش‌ها برای کدام افراد مناسب‌تر است. اگر می‌گوییم یکی از ویژگی‌های روانشناختی فرد معتاد، مثلاً توقع بالای او از دیگران و محیط است، با در نظر گرفتن این ویژگی باید دید در ساختار خدماتی، او را در بالاترین نقطه اهمیت قرار داد یا او را به پایین‌ترین سطح کشاند تا توقعش از بین برود و غرورش بشکند؟
اساساً اختلاف نظر در خصوص اصول روحانی و مفاهیم معنوی وجود ندارد. همه معترفند که باید بعنوان یک اصل روحانی به عجز و ناتوانی خود در مقابل بعضی مسائل، اقرار و اعتراف کرد؛ اما در مورد اینکه چگونه میتوان فرد را در جایگاه عجز قرارداد، تفاوت‌هایی وجود دارد. در پاره‌ای از شیوه‌ها اعتقاد بر این است که عجز را میتوان به صورت فعالیت در پایین‌ترین سطوح خدماتی نشان داد.
تفاوت دیگر در ساختارهای خدماتی، نقش گرداننده‌ی جلسه در جلسات صبحگاهی است. گرداننده در پایان هر جلسه به یک ارزیابی کلی از نشست می‌رسد. مثلاً می‌گوید فلانی کم مشارکت کرد، یا لباس فلانی تمیز نبود. همه‌ی افراد حاضر این سخنان را می‌شنوند و در واقع قانون به طور عام برای همه گفته می‌شود.
این باعث می‌شود تا شخص سریعاً به سمت درونی کردن مفاهیم برود. اما در تولد دوباره یا مدل‌های معنوی دیگر از فشارهای دیگری برای درونی کردن مفاهیم استفاده می‌شود. مثلاً وظایف افرادی که در نقش خادم انجام وظیفه می‌نمایند را در نظر بگیرید. هدف این افراد این است که به فرد تازه وارد کمک کنند تا اعتماد به نفس شکسته‌اش را دوباره بدست آورد.
مثلا در TC فرد را روی صندلی داغ می‌نشانند و دیگران به او می‌تازند؛ اما به محض این که آن جایگاه را ترک می‌کند دیگران وی را حمایت می‌کنند. در جایی دیگر از فرد می‌خواهند هر چه در درونش هست را روی کاغذ بیاورد. در و دیوارهای TC پر از کاغذ‌های نوشته شده است؛ اما در عین حال از فرد می‌خواهند برای سیگار کشیدن کنار سطل آشغال برود و آنجا سیگار بکشد. تمامی این روش ما به خاطر این است که فرد معتاد که عمری قانون گریز بوده، قانون مدار شود و در عین حال بداند به مشکلاتش و مسایل درونی‌اش توجه می‌شود.
می‌دانید که دوره‌های تولد دوباره برای بازتوانی اولیه ۲۸ روز است. در حالیکه این امر در مورد TC، ۶ ماه به طول می‌انجامد. آیا ایجاد حس قانون‌مداری در این دو شیوه به یک میزان صورت می‌گیرد؟
در واقع از مدل ۲۸ روزه، توقع در همان حد ۲۸ روز است. این یک خواسته‌ی منطقی است. به نظر من باید بتوانیم این دو را با یکدیگر، در روش خاص مقایسه کنیم. به عنوان نمونه هزینه‌ی اثر بخشی را با توجه به طول دو دوره با هم تطبیق دهیم یا خروجی این دو سیستم را با توجه به درصد عود با هم مقایسه کنیم. در انتها میتوان نتیجه‌گیری نمود که با در نظر گرفتن هزینه‌ها در مدت ۲۸ روز یا ۶ ماه کدامیک اثر بخش‌تر است.
با توجه به سابقه‌ای که حضرتعالی در زمینه‌ی بازتوانی و پیشگیری از اعتیاد دارید، میزان اثر بخشی فعالیت جمعیت تولد دوباره را چگونه ارزیابی میکنید؟
تصور می‌کنم تحقیقات مفید و کارایی در این جمعیت صورت می‌گیرد. اما میزان آن‌را باید با پژوهش تعیین نمود. کما اینکه از نقطه نظر تئوریک مسائل را میتوان به راحتی تبیین و تدوین کرد اما آنچه مهم است میزان کارایی است که باید با اعداد و ارقام مشخص شود. البته در اینکه مدل جمعیت تولد دوباره یک مدل انسانی ارزان و در دسترس است، به خوبی از آن استقبال می‌شود و به حمایت همتایان توجه می‌کند شکی نیست و همه‌ی این موارد از منابع عالی‌اند. تنها شرط لازم جهت بررسی کارایی این مدل، ارزشیابی صحیح از عملکرد این مدل است.
آیا این ارزیابی میتواند درون سازمانی باشد یا الزاماً بایستی رویکرد برون سازمانی داشت؟
این ارزیابی میتواند در دو حالت انجام شود. تجربه من در دفتر اعتیاد مؤید این است که هر دو حالت ضروریست.
اگر به عنوان مطلب آخر سخنی در مورد نوع فعالیت و چگونگی عملکرد جمعیت تولد دوباره دارید خوشحال می‌شویم بشنویم:
تصور می‌کنم پدیده‌ی استفاده از خودمان برای درمان خودمان یک امر مهمی است. به نظر بنده این طرح قابل گسترش نیز هست. به عبارتی از مدل رایج در این طرح میتوان برای داشتن بیشترین کارایی در زمینه‌ی کاهش تمام آسیب‌های اجتماعی بهره جست. فقط به خاطر بسپاریم ارزیابی این موضوع بسیار مهم است و نباید بدست فراموشی سپرده شود. چون اگر ندانیم به کجا می‌رویم در هر راهی وارد شویم اشتباه است.
ضمن اینکه در مورد آموزش‌های دوره‌ی مددیاری اعتیاد که جمعیت تولد دوباره آن‌را راه‌اندازی و شکل داده است باید بگویم که کار منطقی است. البته این موضوع نیازمند سنجش و ارزیابی نیز هست. در این مورد توجه ما باید روی مسائل فنی باشد. مثلاً اینکه دانشجویان و افراد آموزش دیده هر یک برای چه کاری تربیت می‌شوند و متناسب با آن آموزش می‌بینند و هر چقدر لازم باشد باید آموزش ببینند؟ در مقابل نباید خیلی نگران آن باشیم که چند ساعت آموزش می‌دهیم.
در واقع موضوع مهم آن است که این آموزش در عمل تا چه حد مؤثر است. اگر بتوانیم نشان دهیم که با یک ساعت افزایش آموزش میتوان ۵% یا ۱% به ارتقای بازدهی کمک کرد، آنگاه میتوان عواملی را یافت که در این زمینه یاری رسانند.
منبع: جمعیت خیریه تولد دوباره
