درمان اعتیاد و کاهش آسیب در ایران را می‌توان متحول کرد؟
علی شفیعی: نقاط ضعف و قوت و نیز تهدید و فرصت درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران در فرصت‌های مختلف مورد بحث و بررسی قرار گرفته. شبکه‌ای گسترده، متشکل از مراکز درمانی سرپایی و اقامتی و نیز مراکز کاهش آسیب گذری و سرپناه‌های متصل به آنها که عمدتا توسط بخش غیر دولتی تاسیس و اداره می‌شوند و نیروی انسانی شاغل در آن، ظرفیتی عظیم برای ارایه خدمات درمان و کاهش آسیب فراهم کرده‌اند.
با وجود همه نقدها ]که عموما از روی کمال‌گرایی بیان می‌شود[ نیروی انسانی شاغل در بیشتر این مراکز از تجربه قابل توجه و نیز دانش مناسب برای ارایه خدمات اثربخش برخوردارند و مهم‌تر آنکه امکان ارتقای دانش و مهارت این شاغلان هم وجود دارد.
بااین وجود عواملی نظیر مدیریت ناکارامد، نظارت غیراثربخش، مقررات غیرسازنده و عدم آگاهی افراد و مراجع موثر یا ذی‌نفع موجب می‌شود بخش قابل توجهی از ظرفیت این مراکز بدون استفاده بماند (یا استفاده اثربخش از آن صورت نگیرد) ودرعین حال تعداد زیادی بیمار از اقشار مختلف وجود دارد که از خدمات درمان و کاهش آسیب اعتیاد محروم هستند.
عواملی نظیر عدم تطابق پروتکلها و برنامه‌ها با نیازها و ملاحظات مصرف کنندگان مواد، بویژه کودکان و زنان و ضعف کمی و کیفی مداخلات حمایتی، موجب نقصان در شاخص فراهمی خدمات درمان و کاهش آسیب می‌شود؛ عاملی نظیر عدم تمایل بخش غیر دولتی به تاسیس مراکز درمانی در مناطق حاشیه‌نشین و سکونت‌گاه‌های غیر رسمی (که اتفاقا شیوع اعتیاد در آن مناطق بالاتر است) موجب ضعف شاخص دسترسی به خدمات می‌شود و درنهایت ناتوانی درپرداخت هزینه‌های درمان بخصوص توسط افراد بی‌بضاعت و آسیب‌دیدگان اجتماعی (که نیازمندترین افراد به خدمات درمان، کاهش آسیب و بازتوانی اعتیاد هستند) مجموعا موجب می‌شود میزان «پوشش» این خدمات در کشور به میزان مطلوب نباشد و درعین حال ظرفیت‌های موجود بهروری مناسب نداشته باشند.
همانطور که ذکرشد بی‌شک جنبه‌های اقتصادی خدمات درمان و کاهش آسیب اعتیاد نیز در کیفیت و میزان پوشش این خدمات بسیار حایز اهمیت است. علیرغم افزایش هزینه‌ها، تعرفه این خدمات در سال‌های گذشته در مقایسه با سایر خدمات درمانی رشد نداشته و موجب کاهش کیفیت این مداخلات و حتی انحراف آن از اهداف اصلی درمان و کاهش آسیب اعتیاد شده است.
بعنوان مثال تعداد قابل توجهی از بیماران به دلیل ناتوانی در پرداخت هزینه‌های درمان نگهدارنده با متادون، در کلینیک‌های خصوصی و حتی دولتی درمان اعتیاد به ناچار به مراکز گذری مراجعه می‌کنند تا بتوانند در ازای پرداخت هزینه کمتر داروی مورد نیازشان را دریافت کنند.
این درحالیست که گروه هدف این مراکز، مصرف‌کنندگان با رفتارهای پرخطر اعتیادی هستند که به دلیل عدم آمادگی برای ورود به برنامه‌های درمانی، به آنها خدمات کاهش آسیب (از جمله درمان با متادون با ضوابطی ساده‌تر از کلینیک‌های درمان نگهدارنده) ارایه می‌شود و همه این خدمات باید بطور کامل رایگان باشد.
از آنجا که گروه اخیر از پرداخت هزینه دارو حتی در مراکز گذری نیز ناتوان هستند، از درمان مورد نیازشان محرومند و به خیابان برمی‌گردند، جایی که تحت‌عنوان معتاد متجاهر دستگیر و به کمپ‌های ترک اجباری اعتیاد برده می‌شوند. به این ترتیب مراکز گذری بجای آنکه بعنوان ارایه‌دهندگان خدمات بهداشتی فعالیت کنند، به بنگاهی برای کسب درآمد تبدیل می‌شوند.
در مثالی دیگر ناتوانی افراد در پرداخت هزینه‌های درمان، موجب مراجعه آنان به بازار غیرقانونی برای خرید داروهایی نظیر متادون شده که از یکسو به اقتصاد مراکز مجاز درمان آسیب وارد می‌کند و از سوی دیگر این خود درمانی ضمن اینکه نتیجه بخش نیست، حتی عوارض مهمی را (مثلا به دلیل مصرف داروی تقلبی) برای بیمار ایجاد می‌کند. این مشکلات بطور مشابه برای مراجعان مراکز درمان اقامتی غیراستاندارد (کمپ‌های غیرمجاز) هم وجود دارد.
بازکردن این کلاف سردرگم سهل و ممتنع می‌نماید و هیچ راهکاری به تنهایی ممکن نیست. برنامه‌هایی نظیر دولتی کردن، یا محدود و حتی حذف کردن مراکز خصوصی و کمپ‌های گروه همتا یا برعکس جایگزینی این مراکز بجای مراکز دولتی و خرید خدمت از بخش غیردولتی، ایجاد ساختارهای اداری یکپارچه و بزرگ (مثلا در قالب یک سازمان واحد)، افزایش ردیف بودجه درمان اعتیاد برای مراکز دولتی، تسهیل مقررات و پروتکلها، هریک تنها بخشی از مشکلات را هدف گرفته اند و صورت مساله را تا به آخر نخوانده‌اند.
با این حال و با وجود آنکه در یک دهه اخیر که حوزه درمان و کاهش آسیب و بازتوانی اعتیاد با بی‌مهری کامل از سوی گردانندگان مبارزه با مواد مخدر کشور و حتی متولیان این حوزه در نهادها و دستگاه‌های ذیربط روبرو بوده، گام‌های مهمی برداشته شده و زمینه برای تحول در این بخش از مبارزه با مواد مخدر فراهم شده است. فراهم شدن پوشش بیمه‌ای درمان اعتیاد از جمله این تلاش‌هاست.
این امکان که به استناد تکلیف قانونی وزارت رفاه و توسط سازمان بیمه سلامت کشور فراهم شده اگرچه درحال حاضر عملا شکلی از یارانه درمانی است اما نتایج بسیار مهمی را دربر می‌گیرد. جدا از اینکه پذیرش رسمی و عملی اعتیاد بعنوان یک بیماری توسط نظام بیمه خود موفقیت بزرگی به شمار می‌رود (بویژه آنکه در اتفاقی نادر، درمان‌های روانشناسی و خدمات مددکاری نیز عملا نیز در کنار درمان طبی از سوی بیمه پوشش داده می‌شود)، قرار گرفتن منابعی که توسط دستگاه‌های مختلف با عناوین متفاوت برای درمان اعتیاد هزینه می‌شود در بستر بیمه، موجب شفاف‌تر شدن نحوه هزینه کرد این منابع و افزایش بهروری و هم‌افزایی آنها خواهد شد و نظارت بیمه بعنوان یک حلقه واسط در این مسیر می‌تواند موجب بهبود کیفیت خدمات و کاهش انحرافات احتمالی مراکز از ضوابط و پروتکلها شود و امکان ارتقاء استانداردها و کیفیت و اثربخشی خدمات فراهم شود. از سوی دیگر منابع تخصیصی بیمه که رشد قابل توجهی در سال‌های اخیر داشته، موجب ارتقای پوشش خدمات درمان و کاهش آسیب (لااقل ازجنبه تامین هزینه درمان) شده و تعداد قابل توجهی از افراد نیازمند را وارد درمان خواهد ساخت. بویژه آنکه ضوابط ارایه خدمات بیمه اعتیاد نیز بتدریج مناسبتر شده و با شرایط و نیازهای بیماران و ملاحظات مراکز تطبیق بیشتری یافته است و البته این روند همچنان قابل پیگیری است. بیمه درمان اعتیاد امکان استفاده افراد «کم‌بضاعت» از ظرفیت مراکز خصوصی (که نزدیک به ۸۰ درصد مراکز کشور را تشکیل می‌دهند) را ممکن خواهد کرد و آنچنان که گفته شد با جذب این افراد در مراکز درمانی خصوصی، ظرفیت برای ورود آسیب‌دیدگان معتادان خیابانی به مراکز کاهش آسیب و پس از آن مراکز درمانی فراهم خواهد گشت. شاید مهم‌ترین برتری بیمه اعتیاد نسبت به بیمه درمان سایر بیماری‌ها، جدا بودن ردیف بودجه آن از سایر خدمات بیمه‌ای است که تاخیر پرداخت هزینه خدمات درمان اعتیاد به مراکز درمان و کاهش آسیب را به حداقل می‌رساند. پوشش خدمات درمان در مراکز اقامتی نیز باتوجه به پیچیدگی‌ها و بویژه هزینه بالاتر آن درمقایسه با درمان سرپایی خدمتی است که در ظرف زمانی مناسب و با تدابیر کارشناسی (نظیر ایجاد نظام سطح بندی و ارجاع) در گام‌های بعدی حاصل خواهد شد.
تخصیص مبلغ ۸۰ میلیارد تومان بودجه برای خدمات بیمه‌ای درمان و کاهش آسیب اعتیاد در سال ۱۳۹۶ فرصتی است که اگر از آن «کامل و درست» استفاده نشود، ممکن است دیگر تکرار نشود. بهرحال اضافه شدن فعالیتی جدید، برای سازمان بیمه‌گر (بخصوص در بخش اجرایی) باری مضاعف ایجاد می‌کند که بخواهد برای رهایی از آن بهانه‌های بجا و نابجا بیاورد. برای دستگاه‌های متولی ارایه خدمات درمان و کاهش آسیب نیز مطلوبتر آن است که به شکل مستقیم و در قالب یارانه و کمک‌های حمایتی و نظایر آن، بودجه خود را دریافت و آنگونه که می‌خواهند هزینه کنند، بنابراین منابع در اختیار برای‌شان جذابیت بیشتری دارد و طبیعتا ضوابط بیمه را دست‌وپا گیر تلقی می‌کنند. به همین ترتیب برای مراکز ارایه دهنده خدمات نیز نظارت سازمان بیمه‌گر و رابطه مالی ضابطه‌مند آن می‌تواند خوشایند نباشد.
بی‌شک ارایه خدمات با کیفیت به بیماران مستلزم رعایت حقوق خدمت‌دهندگان (در سطوح مختلف) است و اتفاقا بیمه می‌تواند ارزش خدمات درمان و کاهش آسیب اعتیاد را در مقایسه با سایر خدمات به روشنی نشان دهد و اهمیت آن و بویژه جایگاه «مراکزخصوصی درمان اعتیاد» را در نظام سلامت تبیین کند و این حوزه را از تصمیمات سلیقه‌ای و خلق‌الساعه مصون سازد. بی‌تردید این برنامه افتخاری قابل عرضه برای حوزه مبارزه با مواد مخدر و نظام سلامت و بیمه کشور در عرصه‌های بین‌المللی خواهد بود.
آنچه مسلم است بیماران و خانواده‌های‌شان و به تبع آن جامعه از این خدمت بسیارسود خواهند برد. افراد کمتری به صرف ناتوانی در پرداخت هزینه درمان به وضعیت تجاهر به اعتیاد دچار می‌شوند و وارد چرخه معیوب دستگیری، درمان اجباری بی‌حاصل و اعتیاد مجدد و شدیدتر نخواهند شد. درهرصورت گوی و میدان برای وزارت بهداشت و دانشگاه‌های تابعه، سازمان بهزیستی و تشکل‌های مرتبط با آن و صدالبته مراکز درمان و کاهش اسیب اعتیاد کاملا آماده است و هیچ مانع مهمی برای ایجاد تحول در خدمات کاهش آسیب و درمان اعتیاد لااقل از این مسیر وجود ندارد و باید مطالبه جدی نهادهای غیر دولتی و سازمان‌های مردم نهاد فعال درحوزه اعتیاد باشد. اگر اکنون وارد میدان نشوند و آنگونه که باید عمل نکنند، شاید اعتباراتی که برای بیمه تخصیص داده شده بعد از این صرف گوی‌و‌میدان دیگر و بازی دیگر و البته ازان بازیگران دیگری شود. آنگاه انگشت به دندان گزیدن سودی ندارد.
- دکتر علی شفیعی، پژوهشگر اعتیاد
